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重度臁疮验案

作者:admin 发布日期:2015-12-01 10:25:43 点击次数:1279

患者,男, 52 岁。6 年前,左小腿内侧皮肤破溃、疼痛,伴大量出血,经过当地医院行曲张静脉结扎术,术后创面迁延不愈,于当地医院换药治疗。6 年间左小腿内侧皮肤溃烂渐进性加重,伴剧烈疼痛,朝轻暮重。近1 周来,溃烂再次加重伴发热,体温最高39℃,舌淡红,少苔,脉细涩无力。除外冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死等内科疾患。查体: 左下肢足靴区色素沉着,皮肤变薄,汗毛脱落,皮温高于对侧,皮肤弹性差呈皮革样改变。内踝上方10 cm 处皮肤溃烂,创面形状不规则,测量面积约84 cm2 ,创面周围皮肤暗红,创面边缘上皮内卷呈缸沿状,创面基底颜色紫暗,无明显肉芽组织,创面基底瘢痕老化呈镜面状,分泌物多且稀薄浑浊、臭秽。

中医诊断: 臁疮,气虚血瘀,瘀湿互结。治法: 益气养血、化瘀利湿。处方: 黄芪30 g、党参20 g、熟地15 g、生白术15 g、茯苓15 g、当归20 g、川牛膝15 g、川芎10 g、赤芍15 g、白芍15 g、地龙10 g、丹参20 g、桃仁6 g、红花10 g、甘草6 g、金银花20 g、黄柏10 g、苍术15 g、苦参15 g,7 剂,每天1 剂,水煎300 ml,分2 次温服。创面处理: ( 1) 缠缚疗法;( 2) 当归20 g、黄连20 g、血竭20 g、黄柏10 g、桃仁10 g、丹参10 g 煎煮取液,采取热溻法,每天1 次,每次30 分钟; ( 3)糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷每天换药1 次。

该患者就诊时病程迁延日久,舌淡,脉细涩无力,局部伤口边缘呈缸沿状,创面呈镜面状,分泌物稀薄浑浊,为气血虚弱之状,近1 周来,溃烂加重,发热,为热毒之象。本虚标实,气血两虚为本,瘀湿互结、湿重瘀轻为标,故当扶正祛邪,以益气养血、化瘀利湿。辅以小腿缠缚疗法以祛除瘀滞,局部伤口采取去腐生肌之法换药治疗,采用中药局部热溻,创面使用糜蛋白酶去腐,珠母粉、生肌象皮膏生肌长皮。

 

二诊:查体: 体温: 37. 7℃。疼痛明显减轻,以刺痛为主,左下肢肿胀朝轻暮重。创面同前,分泌物

稀薄,臭秽减轻。舌暗红有瘀斑,少苔,脉细涩无力。辨证:气虚血瘀,瘀重于湿。治法: 益气养血、化瘀利湿。处方: 首诊方去当归、川牛膝,加山甲10 g、三棱10 g、莪术10 g、金银花20 g,黄芪、党参各增加10 g。7 剂,每天1 剂,水煎300 ml,分2 次温服。创面处理: ( 1) 缠缚疗法; ( 2) 外洗首诊方加味红花20 g,煎煮取液,采取热溻法; ( 3) 糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷。患者复诊时,经过首诊治疗,患者本虚依旧,标实瘀重于湿,故在增加扶正固本基础上,加用活血、破血、逐瘀疗法。

三诊:查体: 体温37℃。左下肢胀痛明显减轻,创面略痒,创面分泌物较前明显减少,左下肢足靴区色素沉着,皮肤变薄,汗毛脱落,皮温略高,皮肤弹性差呈皮革样改变; 内踝上方10 cm 处皮肤溃烂,创面形状不规则,测量面积约74 cm2 ,创面周围皮肤暗红,创面边缘上皮呈斜坡状,创面基底颜色粉红,可见明显肉芽组织,颗粒略肿大。舌红,少苔,脉细涩。辨证: 气虚血瘀,本虚为重。治法:益气养血,活血解毒。处方: 二诊方基础上黄芪减半,去地龙、桃仁、红花、三棱、莪术,加白鲜皮15 g。7 剂,每天1 剂,水煎300 ml,分2 次温服。创面处理: ( 1) 缠缚疗法; ( 2) 外洗方在二诊方基础上去丹参、桃仁、红花,加白芷20 g、乳香10 g、没药10 g 煎煮取液,采取热溻法; ( 3) 珠母粉、外敷生肌象皮膏外敷。患者经过前期治疗,瘀湿之象明显减轻,辨证仍以本虚为主,故在遣方用药时,以益气养血为主,以托毒外出,并少佐以清热解毒之品,以免补益生火。

四诊:查体: 体温36. 5℃。左下肢胀痛明显减轻,左下肢足靴区色素沉着,皮肤变薄,汗毛脱落,皮温略高,皮肤弹性差呈皮革样改变。内踝上方10 cm处皮肤溃烂,创面形状不规则,测量面积约42 cm2 ,创面周围皮肤暗,创面边缘上皮呈斜坡状,创面基底颜色粉红,可见新生肉芽组织,颗粒粗大、均匀。舌红,少苔,脉细。辨证: 气血两虚。治法: 益气养血。处方: 在三诊方的基础上加鸡血藤20 g、皂刺10 g。14 剂,每天1 剂,水煎300 ml,分2 次温服。创面处理: ( 1) 缠缚疗法; ( 2) 当归20 g、白芷20 g、血竭20 g煎煮取液,采取热溻法; ( 3) 珠母粉、生肌象皮膏外敷。患者再诊,其瘀湿之象已解,但气血亏虚之象仍存,故仍当益气养血并佐以活血之品。

经电话随访,创面已经完全愈合。

本病例在首诊时,其病程已经迁延6 年有余,病久耗伤气血,患者气血不足,不足以驱邪外出,故益气养血为根本。同时患者伴有瘀湿互结,依据瘀、湿的不同程度,给予活血化瘀或利湿解毒。故患者二诊及以后,依据辨证的不同,抓住病机的重点,给予恰当的因证施治。